бизнес портал Алти.ру

Страхование несчастных случаев

 

1. Общие положения

1.1. ООО «Страховая компания, выступая в качестве Страховщика, в соответствии с Гражданским кодексом Российской Федерации (в дальнейшем - Кодексом) и настоящими Правилами заключает договоры страхования физических лиц от страховых случаев, происшедших в период действия договора.

1.2. Страхование от несчастных случаев представляет собой совокупность видов личного страхования, предусматривающих обязанности Страховщика по страховым выплатам в фиксированной сумме, возникшим в связи с наступлением страхового случая.

1.3. В объем ответственности страховщика по договорам страхования от несчастных случаев включаются обязанности произвести обусловленную договором страхования или законом страховую выплату при наступлении следующих случаев:

- нанесения вреда здоровью застрахованного вследствие несчастного случая;

- смерти застрахованного в результате несчастного случая;

- утраты (постоянной или временной) трудоспособности (общей или профессиональной) в результате несчастного случая.

1.4. По договору страхования от несчастных случаев Страховщик обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (Страхователем), выплатить застрахованному лицу (выгодоприобретателю, наследникам) страховое обеспечение в пределах страховой суммы или соответствующей ее части независимо от сумм, причитающихся ему по социальному страхованию, социальному обеспечению, договорам страхования, заключенным с другими Страховщиками, а также сумм по возмещению третьими лицами причиненного ему вреда в соответствие с законодательством Российской Федерации.

1.4.1. Право на получение страхового обеспечения принадлежит лицу, в пользу которого заключен договор страхования (пункт 1 статьи 934 Кодекса).

1.4.2. Договор страхования считается заключенным в пользу застрахованного лица, если в договоре не названо в качестве выгодоприобретателя другое лицо. В случае смерти лица, застрахованного по договору, в котором не назван иной выгодоприобретатель, выгодоприобретателями признаются наследники застрахованного лица.

Договор страхования в пользу лица, не являющегося застрахованным лицом, в том числе в пользу не являющегося застрахованным лицом Страхователя, может быть заключен лишь с письменного согласия застрахованного лица. При отсутствии такого согласия договор может быть признан недействительным по иску застрахованного лица, а в случае смерти этого лица по иску его наследников (пункт 2 статьи 934 Кодекса).

1.5. В качестве Страхователей могут выступать:

1.5.1. Физические лица в возрасте от 16 лет, являющиеся гражданами Российской Федерации, иностранными гражданами и лицами без гражданства .

1.5.2. Юридические лица при страховании своих работников и членов их семей.

1.6. Лицо, в пользу которого заключен договор страхования, является застрахованным.

Физическое лицо, которое застраховало самого себя от несчастных случаев, является одновременно Страхователем и застрахованным. Физическое лицо, заключившее договор страхования в пользу другого физического лица, выступает только в роли Страхователя. Юридическое лицо может быть только Страхователем.

1.7. Лицо, назначенное Страхователем (застрахованным) для получения страхового обеспечения на случай смерти застрахованного, является выгодоприобретателем.

1.8. Застрахованное лицо, в пользу которого заключается договор страхования Страхователем (физическим или юридическим лицом), не может быть старше 69 лет.

1.9. Не принимаются на страхование:

инвалиды I группы;

Инвалиды II группы;

- Больные онкологическими заболеваниями, заболеваниями сердечно-сосудистой системы, центральной

нервной системы, эндокринной системы, а также страдающие иными тяжелыми хроническими заболеваниями.

2. Объект страхования

2.1. Объектом страхования по настоящим Правилам является имущественный интерес, связанный с жизнью, здоровьем и трудоспособностью застрахованных лиц.

3. Страховые случаи

3.1. Страховым случаем является свершившееся страховое событие, предусмотренное договором страхования и с наступлением которого возникает обязанность Страховщика произвести выплату страхового обеспечения застрахованному (выгодоприобретателю).

3.2. Страховыми случаями признаются, если в договоре страхования не предусмотрено иное:

3.2.1. Нанесение вреда здоровью застрахованного (временная утрата трудоспособности) в результате несчастного случая.

3.2.2. Инвалидность, наступившая в результате несчастного случая.

3.2.3. Смерть в результате несчастного случая (кроме случаев смерти в результате системных заболеваний).

3.3. В договоре страхования могут быть предусмотрены другие страховые случаи, связанные с жизнью и здоровьем застрахованных, не противоречащие данным Правилам страхования.

3.4. Страхование распространяется на все несчастные случаи или болезни, которые могут произойти с застрахованным лицом, как на производстве, так и в быту, если договором (полисом) не предусмотрено иное.

3.5. Под несчастным случаем Страховщик признает внезапные, непредвиденные случаи, сопровождающиеся ранениями, переломами или подобными повреждениями (кроме ушибов), приведшими к нарушению или утрате функции любого органа, инвалидности или смерти. Несчастными случаями считаются утопление, ожог, укусы животных, обморожение, удары молнии либо воздействие электрического тока, случайное отравление ядовитыми веществами, газами, лекарствами, недоброкачественными продуктами питания (за исключением пищевой инфекции - сальмонеллеза и дизентерии), заболевание клещевым энцефалитом.

3.6. Смерть застрахованного, временная утрата трудоспособности, инвалидность, наступившие в результате несчастного случая, а также другие случаи (см. пункт 3.3 Правил) являются страховыми случаями, если они произошли в период действия договора страхования и подтверждены документами, выданными соответствующими органами (ЗАГСом, лечебными учреждениями, судом и т.п.).

3.7. Страховыми случаями не являются смерть или телесные повреждения, если они произошли с застрахованным непосредственно или косвенно:

3.7.1. В результате действия непреодолимой силы (воздействия ядерного взрыва, радиации или радиоактивного заражения, связанных с любым применением радиоактивных веществ, а также химического и бактериологического заражений в результате военных действий, иного рода военных действий; а также маневров или иных военных мероприятий, чрезвычайных, особых положений, объявленных органами власти в установленном порядке, гражданской войны, народных волнений).

3.7.2. В результате совершения или попытки совершения противоправных действий страхователем или выгодоприобретателем.

3.7.3. В связи с самоубийством или попыткой самоубийства застрахованного лица.

Страховщик не освобождается от выплаты страховой суммы, которая по договору подлежит выплате в случае смерти застрахованного лица, если его смерть наступила вследствие самоубийства и к этому времени договор страхования действовал уже не менее двух лет (пункт 3 статьи 963 Кодекса).

3.7.4. В результате добровольного опьянения или потребления наркотических и токсических средств и действий, связанных с этим.

3.7.5. В результате умысла Страхователя, выгодоприобретателя, наследника или застрахованного лица.

3.7.6. В результате психических или тяжелых нервных расстройств, гипертонической болезни (инсульта) или эпилептических припадков, если Застрахованный страдал ими в течение года до заключения договора страхования.

4. Страховая сумма, страховая премия, страховой взнос и тарифные ставки

4.1. Страховая сумма устанавливается по соглашению сторон. Минимальный размер страховой суммы на одного застрахованного не может быть ниже 1 000 рублей.

4.2. Лимит страховой ответственности по одному страховому случаю ограничивается размером страховой суммы, если в договоре страхования не предусмотрено иное.

4.3. При признании судом застрахованного лица безвестно отсутствующим страховая сумма не выплачивается.

4.4. Под страховой премией понимается плата за страхование, которую Страхователь (выгодоприобретатель) обязан уплатить Страховщику в порядке и в сроки, которые установлены договором страхования (пункт 1 статьи 954 Кодекса).

4.5. Под страховым взносом понимается уплачиваемая часть страховой премии.

4.6. Страховщик при определении размера страховой премии, подлежащей уплате по договору страхования, вправе применять разработанные им страховые тарифы (тарифные ставки), определяющие премию, взимаемую с единицы страховой суммы, с учетом объекта страхования и характера страхового риска.

В предусмотренных законом случаях размер страховой премии определяется в соответствии со страховыми тарифами, устанавливаемыми или регулируемыми органами государственного страхового надзора (пункт 2 статьи 954 Кодекса).

4.7. Если договором страхования предусмотрено внесение страховой премии в рассрочку, договором могут быть определены последствия неуплаты в установленные сроки очередных страховых взносов (пункт 3 статьи 954 Кодекса).

4.8. Если страховой случай наступил до уплаты очередного страхового взноса, внесение которого просрочено, Страховщик вправе при определении размера подлежащей выплате страховой суммы по договору страхования зачесть сумму просроченного страхового взноса (пункт 4 статьи 954 Кодекса).

4.9. Страховая ответственность может быть единой для всех страховых случаев либо может оговариваться по каждому страховому случаю отдельно.

4.10. Страховой взнос рассчитывается на основе тарифных ставок, учитывающих срок страхования и страховую сумму (Приложение 1).

4.11. Страховые взносы могут взиматься единовременно или за год с последующей ежегодной уплатой при сроке страхования от одного года и более, если договором страхования не предусмотрено иное.

4.12. Страховые взносы могут уплачиваться безналичным путем или наличными деньгами в кассу Страховщика.

4.13. В случае выезда застрахованного на постоянное место жительства за границу страховой полис утрачивает силу со дня оставления застрахованным территории Российской Федерации.

5. Порядок заключения и срок действия договора страхования

5.1. Договоры заключаются в письменной форме.

Несоблюдение письменной формы влечет недействительность договора страхования, за исключением договора обязательного государственного страхования (статья 969) (пункт 1 статьи 940 Кодекса).

5.2. Договор страхования может быть заключен путем составления одного документа (пункт 2 статьи 434) либо вручения Страховщиком Страхователю на основании его письменного или устного заявления страхового полиса, подписанного Страховщиком.

В последнем случае согласие Страхователя заключить договор на предложенных Страховщиком условиях подтверждается принятием от Страховщика страхового полиса (пункт 2 статьи 940 Кодекса).

Если в качестве Страхователя выступает предприятие, то Страховщик подписывает с ним договор страхования. К договору прикладывается список застрахованных лиц с указанием величины страховой суммы на каждого из них.

Примерные формы договора страхования и полиса приведены соответственно в Приложениях № 2 и № 3.

5.3. Страховщик при заключении договора страхования вправе применять разработанные им или объединением страховщиков формы договора страхования (страхового полиса) (пункт 3 статьи 940 Кодекса).

5.4. При заключении договора страхования между Страховщиком и Страхователем должно быть достигнуто соглашение о существенных условиях договора (статья 942 Кодекса):

о застрахованном лице;

о характере события, на случай наступления которого в жизни застрахованного лица осуществляется страхование (страхового случая);

о размере страховой суммы;

о сроке действия договора.

5.5. Условия, содержащиеся в данных Правилах и не включенные в текст договора страхования (страхового полиса), обязательны для Страхователя (выгодоприобретателя), если в договоре страхования (страховом полисе) прямо указывается на применение данных Правил и сами Правила приложены к нему. В последнем случае вручение Страхователю при заключении договора данных Правил страхования должно быть удостоверено записью в договоре (пункт 2 статьи 943 Кодекса).

5.6. При заключении договора страхования Страхователь и Страховщик вправе договориться об изменении или исключении отдельных положений данных Правил и о дополнении Правил (пункт 3 статьи 943 Кодекса).

5.7. Страхователь (выгодоприобретатель) вправе ссылаться в защиту своих интересов на данные Правила, на которые имеется ссылка в договоре страхования (страховом полисе), даже если данные Правила для него необязательны (пункт 4 статьи 943 Кодекса).

5.8. При заключении договора страхования Страхователь обязан сообщить Страховщику известные Страхователю обстоятельства, имеющие существенное значение для определения вероятности наступления страхового события, если эти обстоятельства не известны и не должны быть известны Страховщику.

Существенными признаются, во всяком случае обстоятельства, определенно оговоренные Страховщиком в стандартной форме договора страхования (страхового полиса) или в его письменном запросе (пункт 1 статьи 944 Кодекса).

5.9. Если договор страхования заключен при отсутствии ответов Страхователя на какие-либо вопросы Страховщика, Страховщик не может впоследствии требовать расторжения договора или признания его недействительным на том основании, что соответствующие обстоятельства не были сообщены Страхователем (пункт 2 статьи 944 Кодекса).

5.10. Если после заключения договора страхования будет установлено, что Страхователь сообщил Страховщику заведомо ложные сведения об обстоятельствах, указанных в пункте 5.8 Правил, Страховщик вправе потребовать признания договора недействительным и применения последствий, предусмотренных пунктом 2 статьи 179 Кодекса.

Страховщик не может требовать признания договора страхования недействительным, если обстоятельства, о которых умолчал Страхователь, уже отпали (пункт 3 статьи 944 Кодекса).

5.11. При заключении договора страхования Страховщик вправе провести обследование страхуемого лица для оценки фактического состояния его здоровья (пункт 2 статьи 945 Кодекса).

5.12. Оценка страхового риска Страховщиком на основании пункта 5.11 Правил необязательна для Страхователя, который вправе доказывать иное (пункт 3 статьи 945 Кодекса).

5.13. Застрахованное лицо, названное в договоре страхования, может быть заменено Страхователем другим лицом лишь с согласия самого застрахованного лица и Страховщика (пункт 2 статьи 955 Кодекса).

5.14. Страхователь вправе заменить выгодоприобретателя, названного в договоре страхования, другим лицом, письменно уведомив об этом Страховщика. Замена выгодоприобретателя по договору страхования, назначенного с согласия застрахованного лица (пункт 2 статьи 934), допускается лишь с согласия этого лица.

Выгодоприобретатель не может быть заменен другим лицом после того, как он выполнил какую-либо из обязанностей по договору страхования или предъявил Страховщику требование о выплате страховой суммы (статья 956 Кодекса).

5.15. Срок страхования устанавливается договором страхования (полисом).

5.16. Договор страхования (полис), если в нем не предусмотрено иное, вступает в силу в момент уплаты страховой премии или первого ее взноса на расчетный счет или в кассу Страховщика.

5.17. Страхование, обусловленное договором страхования, распространяется на страховые случаи, происшедшие после вступления договора страхования в силу, если в договоре не предусмотрен иной срок начала действия страхования (пункт 2 статьи 957 Кодекса).

5.18. При реорганизации Страхователя, являющегося юридическим лицом, в период действия договора страхования, его права и обязанности по договору страхования переходят с согласия Страховщика к правопреемнику в соответствии с действующим законодательством.

5.19. В течение действия договора страхования (полиса) изменение его условий производится по соглашению сторон и оформляется письменно. Документы, подтверждающие факт внесения изменения (дополнительный договор, протокол и т. п.), являются неотъемлемой частью договора страхования (полиса).

6. Прекращение действия договора страхования (полиса)

6.1. Действие договора страхования (полиса) прекращается в случаях:

6.1.1. Истечения срока действия договора.

6.1.2. Выполнения обязательств Страховщиком перед Страхователем по договору страхования в полном объеме.

6.1.3. Ликвидации Страховщика в порядке, установленном законодательными актами Российской Федерации.

6.1.4. Принятия судом решения о признании договора страхования недействительным.

6.1.5. Досрочно по соглашению сторон, если иное не предусмотрено условиями договора страхования.

6.1.6. В других случаях, предусмотренных законодательными актами Российской Федерации (например, при последствиях увеличения страхового риска в период действия договора страхования согласно пунктам 1, 2, 3, 5 статьи 959 Кодекса).

6.2. О намерении досрочного прекращения договора страхования стороны обязаны уведомить друг друга не менее чем за 30 дней до предполагаемой даты прекращения договора страхования, если договором страхования не предусмотрено иное.

6.3. Договор страхования прекращается до наступления срока, на который он был заключен, если после его вступления в силу возможность наступления страхового случая отпала, и существование страхового риска прекратилось по обстоятельствам иным, чем страховой случай (пункт 1 статьи 958 Кодекса).

6.4. В случае досрочного прекращения договора страхования по требованию Страхователя (выгодоприобретателя) уплаченная Страховщику страховая премия не подлежит возврату, если договором страхования не предусмотрено иное (пункт 3 статьи 958 Кодекса).

Если требование Страхователя обусловлено нарушением Страховщиком правил страхования, то последний возвращает Страхователю внесенные им страховые взносы полностью.

6.5. При досрочном прекращении договора страхования по требованию Страховщика он возвращает внесенные им страховые взносы полностью. Если требование Страховщика обусловлено невыполнением Страхователем правил страхования, то он возвращает Страхователю страховые взносы за неистекший срок договора за вычетом понесенных расходов на ведение дела.

7. Права и обязанности сторон

7.1. Страхователь имеет право:

7.1.1. По согласованию со Страховщиком вносить изменения в Правила страхования (см. пункт 5.6. Правил) и условия действующего договора страхования (см. пункт 5.19. Правил).

7.1.2. Получить дубликат полиса в случае его утраты.

7.2. Страхователь обязан:

7.2.1. Уплачивать страховые взносы в установленные договором сроки.

7.2.2. Сообщать достоверную информацию, необходимую Страховщику для определения оценки риска и его изменения.

7.2.3. В установленный срок и указанным в договоре способом уведомить Страховщика о смерти застрахованного лица. При этом устанавливаемый договором срок уведомления Страховщика не может быть менее тридцати дней (пункт 3 статьи 961 Кодекса).

Такая же обязанность лежит на выгодоприобретателе, которому известно о заключении договора страхования в его пользу, если он намерен воспользоваться правом на получение страховой суммы (пункт 1 статьи 961 Кодекса).

7.2.4. При заключении договора страхования в пользу выгодоприобретателя, в том числе и тогда, когда им является застрахованное лицо, выполнять свои функции по этому договору, если договором не предусмотрено иное либо обязанности Страхователя выполнены лицом, в пользу которого заключен договор (пункт 1 статьи 939 Кодекса).

7.3. Застрахованный имеет право:

7.3.1. Получить страховое обеспечение в связи с несчастным случаем.

7.3.2. Назначить выгодоприобретателя на случай своей смерти, если по условиям договора страхования (полиса) Страхователь передал ему это право.

7.4. Застрахованный обязан при наступлении страхового случая:

7.4.1. В течение трех суток обратиться к врачу и оповестить Страховщика.

7.4.2 Неукоснительно соблюдать рекомендации врача с целью уменьшения последствий страхового случая.

7.4.3. Представить все необходимые относящиеся к данному случаю документы и ответить на вопросы Страховщика.

7.5. Страховщик имеет право:

7.5.1. При досрочном прекращении договора страхования по обстоятельствам, указанным в пункте 6.3. Правил, Страховщик имеет право на часть страховой премии, пропорционально времени, в течение которого действовало страхование (пункт 3 статьи 958 Кодекса).

7.5.2. Проверять сообщенную Страхователем информацию, а также контролировать выполнение Страхователем (застрахованными лицами) требований и условий договора.

7.5.3. Устанавливать размер страхового тарифа.

7.5.4. Расторгнуть договор страхования (см. пункты 6.1.8 и 6.19 Правил).

7.5.5. В случае сомнения в обоснованности (законности) выплаты страхового обеспечения отсрочить ее до получения подтверждения причины страхового случая соответствующими органами.

7.5.6. Отказаться от ответственности, если застрахованный:

7.5.5.1. Несвоевременно сообщил о страховом случае.

7.5.5.2. Не соблюдал рекомендации врача, что привело к ухудшению состояния здоровья.

7.5.5.3. Не представил Страховщику относящиеся к страховому случаю документы.

7.5.7. Изменять и уточнять отдельные пункты настоящих Правил. При этом изменения, внесенные в Правила, распространяются только на вновь заключенные договоры.

7.6. Страховщик обязан:

7.6.1.Ознакомить Страхователя (застрахованного) с Правилами страхования.

7.6.2. Выдать застрахованному страховой полис установленной формы.

7.6.3. Гарантировать надлежащее исполнение договорных обязательств.

7.6.4. При наступлении страхового случая выплатить страховое обеспечение в течение пяти банковских дней после получения и проверки всех необходимых документов, оставляя за собой право задерживать выплату при особо сложных обстоятельствах страхового случая.

7.6.5. Составить расчет причитающихся застрахованному сумм страховых выплат и ознакомить его с этим расчетом.

7.6.6. Сохранять конфиденциальность информации о Страхователе, застрахованном лице и выгодоприобретателе, состоянии их здоровья, а также имущественном положении этих лиц. За нарушение тайны страхования Страховщик в зависимости от рода нарушенных прав и характера нарушения несет ответственность в соответствии с правилами, предусмотренными статьей 139 или статьей 150 Кодекса (статья 946 Кодекса).

8. Выплата страхового обеспечения

8.1. При наступлении страхового случая Страховщик обязан выплатить Страхователю (застрахованному) обусловленное договором страхования (полисом) страховое обеспечение.

8.2. В случае смерти застрахованного в результате несчастного случая, произошедшего в период действия договора страхования, выплачивается 100% всей страховой суммы.

8.3. В случае нанесения вреда здоровью в связи с несчастным случаем выплата страхового обеспечения производится по «Таблице размеров страхового обеспечения, подлежащих выплате в связи со страховым случаем», утвержденной локальными нормативными актами и действующей на момент наступления страхового случая.

8.4. При стойкой утрате трудоспособности (инвалидности) размеры страхового обеспечения определяются:

при I группе инвалидности - 80% от страховой суммы

при II группе инвалидности - 50% от страховой суммы

при III группе инвалидности - 30% от страховой суммы

При выплате страхового обеспечения по инвалидности учитываются ранее выплаченные суммы.

8.5. Общая сумма выплат по одному или нескольким страховым случаям, происшедшим в период действия договора страхования (полиса) с конкретным застрахованным лицом, не может превышать страховой суммы, оговоренной в договоре страхования (полисе).

8.6. Выплата страхового обеспечения производится в сроки, указанные в пункте 7.6.4 Правил, после принятия решения о выплате страхового обеспечения после представления документов, поименованных в пункте 8.9 Правил.

При необходимости Страховщик может запрашивать сведения, связанные со страховым случаем, у правоохранительных органов, банков, медицинских учреждений и других предприятий, организаций и учреждений, располагающих информацией об обстоятельствах страхового случая, а также вправе самостоятельно выяснять причины и обстоятельства страхового случая.

8.7. Если по фактам, связанным с наступлением страхового случая, возбуждено уголовное дело или начат судебный процесс, принятие решения о выплате страхового обеспечения может быть отложено до окончания расследования или судебного разбирательства.

8.8. Страховщик имеет право отказать в выплате страхового обеспечения если:

страхователь сообщил заведомо ложные сведения при заключении договора страхования;

Застрахованный (выгодоприобретатель) не представил документы, подтверждающие наступление страхового случая;

В случае нарушения застрахованным (выгодоприобретателем) иных обязательств предусмотренных ГК РФ.

8.9. Для получения страхового обеспечения Страховщику должны быть представлены следующие документы:

8.9.1. Застрахованным:

8.9.1.1. заявление, документ удостоверяющий факт страхового случая и описывающий обстоятельства его наступления (листок нетрудоспособности (больничный лист) или, если сведения, содержащиеся в листке нетрудоспособности неполны, а также, если застрахованный не работает, заверенная печатью справка лечебно-профилактического учреждения (выписка из медицинской карты), справка КЭК; страховой полис; документ, удостоверяющий личность.

8.9.1.2. При выходе на инвалидность - пенсионная книжка; справка медицинского учреждения, подтверждающая факт травмы; страховой полис; документ, удостоверяющий личность.

8.9.3. Выгодоприобретателем - полис; заявление; свидетельство ЗАГСа или его заверенная копия о смерти застрахованного; справка о причине смерти, распоряжение (завещание) застрахованного о том, кого он назначил для получения страховой суммы в случае своей смерти, если оно было составлено отдельно; документ, удостоверяющий личность (если выгодоприобретатель - физическое лицо).

8.9.4. Наследником (наследниками) застрахованного - полис; заявление; свидетельство о смерти застрахованного лица; справка о причине смерти; документ, удостоверяющий личность; свидетельство о праве на наследство.

8.9.5. Страховое обеспечение не выплачивается в случаях, оговоренных в пункте 3.7. Правил. Решение об отказе в выплате страхового обеспечения принимается Страховщиком и сообщается Страхователю (застрахованному) в письменном виде.

9. Порядок разрешения споров

9.1. Стороны должны стремиться к разрешению возникших разногласий путем переговоров.

9.2. В случае невозможности достижения Сторонами согласия споры разрешаются в установленном законом порядке.

9.3. Требования о выплате страховой суммы могут быть предъявлены Страховщику в соответствии с законодательством Российской Федерации в течение трех лет.


 

КАРТА САЙТА | КАРТА МЕТРО | КАРТА МОСКВЫ | КАРТА РОССИИ | КАРТА МИРА

© Alti.ru